Kontroverze oko vremena operacije
Kirurško liječenje ima veliki značaj u sprječavanju ponovnog nastanka aneurizme, smanjenju komplikacija i smanjenju smrtnosti. Učinkovita je metoda za temeljito liječenje SAH-a. Općenito, operacija unutar 24 sata od početka SAH-a naziva se ultra-ranom operacijom; operacija unutar 3 dana naziva se ranom operacijom; kirurški zahvat između 3 do 10 dana definira se kao kirurški zahvat srednjeg roka; operacija nakon 10 dana definira se kao kasna operacija. Rano kirurško liječenje može ne samo smanjiti rizik od ponovnog krvarenja, već i očistiti nakupljanje krvi u cerebralnoj cisterni, stvoriti uvjete za naknadno liječenje i smanjiti učestalost i težinu CVS-a. Najveći rizik odgađanja operacije je mogućnost ponovnog krvarenja u bilo kojem trenutku.
Glavni cilj liječenja SAH-a je začepljenje intrakranijalne aneurizme kako bi se spriječilo ponovno krvarenje aneurizme. Dvije su glavne metode: endovaskularno liječenje i kraniotomija. Budući da je rizik od ponovnog krvarenja nakon SAH-a visok, a prognoza iznimno loša nakon što dođe do ponovnog krvarenja, bilo da se odabere kraniotomija ili endovaskularno liječenje, treba ga izvesti što je prije moguće kako bi se smanjio rizik od ponovnog krvarenja. Kako mikrokirurške i endovaskularne tehnike liječenja napreduju, procjena odgovarajućih opcija liječenja na temelju karakteristika bolesnika i aneurizme nastavlja se poboljšavati.
Smjernice WHO preporučuju da se rana operacija preporučuje za bolesnike s aneurizmatskim SAH stupnja I i II, rana operacija se preporučuje za bolesnike stupnja III čije se stanje poboljša, kasna operacija se preporučuje za pacijente stupnja III čije se stanje pogoršava, a operacija se ne preporučuje za stupanj IV i V pacijenata. Smjernice AHA snažno preporučuju izrezivanje aneurizme za liječenje aneurizme SAH kako bi se smanjila incidencija ponovnog krvarenja nakon SAH. Vjeruje se da nema dokaza koji bi pokazali je li terapijski učinak ranog kirurškog zahvata drugačiji od onog kasnog kirurškog zahvata. Pacijentima s boljim ocjenama preporučuje se rana operacija.
Operacija, rana ili kasna operacija za druge pacijente ovisi o situaciji. Kanadske smjernice preporučuju ranu operaciju za pacijente s dobro graduiranim SAH i oprez u srednjoročnoj operaciji jer može uzrokovati odgođeni CVS. Europske smjernice preporučuju: Liječite aneurizme što je ranije moguće kako biste smanjili rizik od ponovnog krvarenja ako to uvjeti dopuštaju; ako je moguće, intervenciju treba izvesti unutar 72 sata od pojave simptoma.
Odabir bolesnika za interventnu terapiju
Indikacije za intervencijsku terapiju uglavnom uključuju dva aspekta: 1. Ako je pacijent u ograničenom području za izravni kirurški zahvat ili stanje ne dopušta kirurški zahvat, izvodi se okluzija višestruke roditeljske arterije. Kao što su ogromne aneurizme, uključujući segment kavernoznog sinusa, petrozni segment, segment bazilarne arterije ili vertebralnu arteriju unutarnje karotidne arterije; fuziformne karotidne aneurizme širokog vrata ili bez njih; neuspjeh kirurškog šišanja; sustavna stanja ne dopuštaju ili bolesnik odbija kraniotomiju 2. Očuvati prohodnost matične arterije, slično sakularnim aneurizmama koje se mogu liječiti izravnom kraniotomijom; koristiti terapiju embolizacije aneurizme potpomognutu stentom ili liječiti velike aneurizme pomoću uređaja za usmjeravanje protoka krvi.
U usporedbi s kirurškim liječenjem, endovaskularno intervencijsko liječenje ima karakteristike manje traume, niskog rizika i širokih indikacija, a tehnologija endovaskularnog intervencijskog liječenja postaje sve zrelija. Međutim, endovaskularna intervencijska terapija još uvijek ima sljedeće kontraindikacije: 1. Teška vaskularna tortuoznost i arterioskleroza. 2. Aneurizma je premala da bi kateter mogao ući; aneurizma se nalazi na distalnom kraju krvne žile i do nje se ne može doći postojećom tehnologijom mikrokatetera. 3. Velike aneurizme nisu prikladne za embolizaciju. 4. Bolesnici s ireverzibilnim poremećajima krvarenja ili sklonostima krvarenju.
Ukratko, kirurško liječenje i endovaskularno intervencijsko liječenje imaju svoje prednosti i ograničenja, a oba imaju nezamjenjivu ulogu u liječenju aneurizme. Pravovremeno klipiranje vrata ili endovaskularna embolizacija rupturiranih aneurizmi nakon SAH, kao i razumno postoperativno liječenje od velike su važnosti u smanjenju stope recidiva, mortaliteta i invaliditeta.