Odabir prikladne ovojnice i katetera te pravilna uporaba relevantnih tehnika u određenom slijedu ključni su za uspjeh bilo koje neurovaskularne intervencije i ključni su za izbjegavanje katastrofalnih komplikacija. Odabir uređaja ovisi o anatomskom putu do krvnih žila u ciljnom području i vrsti plana intervencije.
Ovojnica je kateter koji se sastoji od jednosmjernog ventila i kraja za ubrizgavanje. Obično se koristi za punkciju krvnih žila femoralne arterije, radijalne arterije i brahijalne arterije. Ovojnica omogućuje brzu izmjenu katetera i opreme s malim potencijalnim oštećenjem mjesta vaskularnog pristupa. U randomiziranom kontroliranom ispitivanju, uporaba arterijske ovojnice smanjila je učestalost krvarenja na mjestu uboda femoralne arterije tijekom operacije i poboljšala pogodnost rada s kateterom bez povećanja učestalosti komplikacija na strani uboda. Često se koriste kratke navlake (10 do 13 cm). Dostupni promjeri kreću se od 4 do 10F. Tijekom neuroangiografskih postupaka, ovojnicu treba kontinuirano pritiskati hepariniziranom fiziološkom otopinom na arterijskom tlaku. Dugi omotač (25 cm) može se odabrati kada ateroskleroza ili tortuoznost iliofemoralne arterije onemogućuje davanje katetera. Plašt duljine 80 cm ili 90 cm može doseći karotidnu arteriju ili arteriju subklaviju i koristiti se kao stabilizirajući uređaj za podupiranje katetera za navođenje ili za katetere za navođenje velikog lumena.
Kateteri koji se koriste za neurovaskularne intervencije dijele se na dijagnostičke katetere i katetere za navođenje. Ovi kateteri mogu doći do ciljnih krvnih žila na luku aorte i omogućiti mikrokateterima da dođu do intrakranijalne cirkulacije. Hidrofilne žice ili mikrovodilice koriste se za pomoć ovim kateterima da dođu do ciljnog mjesta.
Dijagnostički kateter: standardni kateter koji se koristi za cerebralnu angiografiju je kateter sa suženim kutom od 4F ili 5F. Uobičajena duljina katetera je 90 cm kako bi se osigurala dovoljna duljina izvan omotača. 4F ili 5F kateteri mogu se koristiti u bolesnika s tortuoznošću luka aorte goveda. Kateter 5F također se može koristiti za pristup desnoj subklavijalnoj arteriji ili desnoj vertebralnoj arteriji. Dijagnostički kateter često se pomiče ispod potpore hidrofilne žice vodilice. Putanje vrha žice vodilice treba pratiti pod izravnom fluoroskopijom od početka punkcije femoralne arterije. Žica vodilica bi uvijek trebala biti 8 do 10 cm duža od katetera kako bi se izbjegla disekcija stijenke krvnog suda. . Prilikom pristupa vertebralnim, unutarnjim i vanjskim karotidnim arterijama treba koristiti tehnike planiranja puta.
Vodeći kateter: Vodeći kateter pruža stabilnu platformu kroz koju mikrokateter može doći do distalnih malih krvnih žila tijekom intervencijske terapije. Kateter za navođenje 5F omogućuje postavljanje mikrokatetera s dovoljnim razmakom za irigaciju i ubrizgavanje kontrasta. 6F ili 7F vodeći kateteri koriste se za pacijente kojima je potrebna veća podrška. Neki kateteri nisu hidrofilni, stabilniji su unutar žile, pružaju dobru platformu u vijugavim žilama i imaju veći lumen. Balon katetera za vođenje balona može blokirati proksimalni protok krvi i spriječiti emboliju u distalnim krvnim žilama, posebno tijekom intervencijskog tretmana karotidne arterije. Lumen ovih katetera je relativno mali, samo 80 cm duljine. Kateter ima mekan, atraumatski vrh, ali je hidrofilan i lako klizi. Omotač ili vodeći kateter koji pruža krutu, stabilnu potporu.
Pojedinosti o korištenju vodećih katetera igraju ključnu ulogu u uspjehu liječenja intrakranijalnom embolizacijom jer pružaju stabilnu platformu za meke i fleksibilne mikrokatetere za ulazak u intrakranijalne krvne žile. Kateter se može umetnuti izravno u ciljnu žilu kod mladih pacijenata bez tortuoziteta i arterioskleroze. U bolesnika s krivudavom anatomijom, arteriosklerozom ili miofibrilarnom displazijom, za zamjenu treba koristiti žicu vodilicu. Vodeći kateter treba voditi u karotidnu i vertebralnu arteriju pomoću karte puta. Što je udaljeniji, pruža veću stabilnost. U sustavu karotidne arterije bez tortuoznosti i bolesti, preporuča se postavljanje glave katetera za navođenje u vertikalni segment petroznog dijela unutarnje karotidne arterije. U očito zakrivljenom vratu unutarnje karotidne arterije, vrh katetera za navođenje treba postaviti samo malo iznad proksimalnog kraja krivulje. Idealno mjesto za vrh katetera za vođenje vertebralne arterije je distalno od ekstrakranijalnog segmenta vertebralne arterije, obično na prvom zavoju. Kada je vodeći kateter na mjestu, kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz vodeći kateter (pod fluoroskopijom) kako bi se provjerila morfologija krvnih žila oko vrha katetera i provjerio postoji li vazospazam ili vaskularna disekcija oko vrha katetera. Ako dođe do vazospazma i ograničenja protoka zbog vrha katetera, povlačenje katetera za 1 mm često je dovoljno za ponovno uspostavljanje protoka. Kontinuirano ispiranje katetera za navođenje hepariniziranom fiziološkom otopinom važno je kako bi se izbjegla tromboza i distalna embolizacija. Također je važno pratiti položaj katetera za navođenje pod redovitom fluoroskopijom tijekom ulaska mikrokatetera i intervencijskih postupaka kako bi se osiguralo da je kateter za navođenje u odgovarajućem položaju.
Mikrokateteri mogu doprijeti do intrakranijalne cirkulacije koaksijalno kroz vodeći kateter. Dijele se na mikrokatetere vođene žicom vodilicom, mikrokatetere vođene protokom krvi ili mikrokatetere vođene žicom vodilicom. Najčešće se koriste mikrokateteri vođeni žicom vodilicom. Ti se mikrokateteri razlikuju po duljini, unutarnjem i vanjskom promjeru te obliku. Tranvi mikrokateter je kompatibilan s dimetil sulfoksidom (DMSO, potreban za tekuće embolične agense). Odabir mikrokatetera ovisi o sljedećem: vrsti uređaja i embolizirajućeg agensa koji se isporučuje kroz mikrokateter, promjeru u odnosu na unutarnji promjer katetera za navođenje koji će omogućiti ubrizgavanje kroz kateter za navođenje i anatomiji ili zakrivljenosti koju je potrebno prevladati da bi se doseglo ciljno mjesto. Mikrokateter s oznakom u dvije točke potreban je za korištenje zavojnice koja se može osloboditi, umjesto mikrokatetera s jednom oznakom. Ove dvije oznake čine distalnih 3 cm mikrokatetera nešto tvrđim od odgovarajućeg dijela mikrokatetera s jednom oznakom.
Suptilne razlike u korištenju mikrokatetera vođenih žicom vodilicom: dvosmjerne mape putanje ključne su za precizan super odabir mikrokatetera i praćenje položaja mikrokatetera tijekom rada. Tijekom operacije mora se koristiti heparinizirana fiziološka otopina za kontinuirano ispiranje katetera za navođenje i mikrokatetera. Svi mikrokateteri vođeni žicom imaju hidrofilni premaz, pakirani su u plastični obruč i mogu se ispirati sterilnom hepariniziranom fiziološkom otopinom kako bi se premaz hidratizirao. Spojite mikrokateter na rotirajući hemostazni ventil i uklonite zrak iz mikrokatetera hepariniziranom fiziološkom otopinom. Upotrijebite vodilicu žice vodilice za umetanje mikrožice vodilice u rotirajući hemostazni ventil. Regulator zakretanja je fiksiran na proksimalnom kraju mikrožice vodilice, a žica vodilica se kontrolira rotiranjem zakrivljenog kraja glave distalnog kraja žice vodilice. Vrh mikrokatetera može premašiti žicu mikrovodilicu u ravnijim segmentima krvnih žila, čime se smanjuje oštećenje ili perforacija žile. Kod oštrih zavoja ili ogranaka krvnih žila, mikrovodilicu treba rotirati i pažljivo prolaziti. Kada mikrokateter dosegne željeno mjesto, nježno povucite i izvucite žicu mikrovodilicu. Promatrajte vrh mikrokatetera pod fluoroskopijom i izvucite žicu mikrovodilicu jer će uklanjanje žice mikrovodilice osloboditi energiju nakupljenu na mikrokateteru, omogućujući mikrokateteru da napreduje prema naprijed. Ubrizgavanjem male količine kontrastnog sredstva kroz mikrokateter može se odrediti položaj i prohodnost mikrokatetera. Potrebno je obratiti pažnju na rotirajući hemostatski ventil spojen na mikrokateter (i vodeći kateter) tijekom cijelog procesa kako bi se utvrdilo ima li tromba ili mjehurića zraka.
6. Prevencija rizika: Detaljna procjena pacijentove prijeoperacijske i intraoperativne anatomije, ciljevi intervencijskog liječenja i ovladavanje karakteristikama i izvedbom različitih ovojnica i katetera vrlo su važni za uspjeh neurovaskularnih endovaskularnih operacija i također su ključ za izbjegavanje komplikacija.